Processo 5218817-03.2025.8.09.0079

EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ISENÇÃO LEGAL DE CUSTAS. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO E RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que confirmou tutela de urgência para custeio integral de procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) e condenou a operadora ao reembolso das despesas suportadas pela beneficiária, rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A operadora insurgiu-se quanto à cobertura, ao reembolso, à alegação de julgamento ultra petita e à condenação em custas. A autora recorreu apenas quanto ao indeferimento dos danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se era legítima a negativa de cobertura do procedimento TAVI, à luz das regras do plano antigo de autogestão e dos parâmetros técnicos aplicáveis; (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas arcadas pela beneficiária; (iii) saber se a recusa de cobertura gera indenização por danos morais no caso concreto; e (iv) saber se a operadora faz jus à isenção de custas processuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O vínculo contratual decorre de plano antigo de autogestão, não submetido ao Código de Defesa do Consumidor nem, em regra, à Lei nº 9.656/1998, permanecendo regido pela legislação estadual aplicável aos beneficiários antigos. 4. Embora a beneficiária não preenchesse formalmente, em sua integralidade, os critérios objetivos da DUT nº 143 da ANS, a prova técnica demonstrou a indicação qualificada do TAVI, a inadequação concreta da cirurgia convencional diante das comorbidades apresentadas, a eficácia e a segurança do procedimento e o risco relevante de agravamento do quadro clínico em caso de não realização da intervenção. 5. A negativa administrativa mostrou-se indevida no caso concreto, pois a aplicação estrita da diretriz técnica implicaria restrição assistencial desproporcional, sendo cabível o controle judicial da recusa para assegurar o tratamento necessário. 6. O reembolso integral é devido, porque a autorização concedida não assegurou a cobertura efetiva de todos os itens necessários ao procedimento realizado em hospital credenciado, o que caracterizou cumprimento apenas parcial da obrigação e dano material suportado pela beneficiária. 7. Não há julgamento ultra petita, porque o ressarcimento das despesas constitui desdobramento do pedido de custeio integral do tratamento e da discussão sobre o efetivo cumprimento da tutela deferida. 8. Os danos morais não ficaram configurados, pois a recusa administrativa, embora afastada judicialmente, esteve amparada em interpretação técnica não arbitrária dos critérios de cobertura, sem demonstração de agravamento clínico concreto ou de violação relevante a direito da personalidade. 9. A operadora faz jus à isenção de custas processuais, em razão de previsão legal expressa na Lei Estadual nº 21.880/2023. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso da autora desprovido e recurso da operadora parcialmente provido, apenas para afastar sua condenação ao pagamento de custas processuais. Tese de julgamento: “1. É admissível a imposição judicial de cobertura do procedimento TAVI, ainda que ausente o preenchimento formal integral da DUT aplicável, quando a prova técnica demonstrar a necessidade do tratamento, a inadequação da alternativa terapêutica e a…

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