Processo 5391362-41.2025.8.21.7000

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Agravo de Instrumento Nº 5391362-41.2025.8.21.7000/RS TIPO DE AÇÃO: Fornecimento de medicamentos RELATORA : Desembargadora DENISE OLIVEIRA CEZAR AGRAVADO : AURORA OLBERMANN DE FREITAS (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) ADVOGADO(A) : GABRIEL DE QUADROS SEVERO (OAB RS116149) ADVOGADO(A) : EDUARDO SCHRENK SOARES (OAB RS112564) EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA. MUSICOTERAPIA. LIMITAÇÃO DA PRESTAÇÃO DOS ATENDIMENTOS POR PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE EM AMBIENTE CLÍNICO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. I. CASO EM EXAME: Agravo de instrumento interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul - IPE-SAÚDE contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 11 - 6A02.0), afastando a cobrança de coparticipação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, especialmente a musicoterapia; (ii) a possibilidade de afastamento da cobrança de coparticipação do usuário no custeio do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. O IPE-SAÚDE sujeita-se à legislação concernente aos planos de saúde e, por consequência, às normas da ANS. É dizer: conquanto o IPE-SAÚDE detenha a faculdade de editar suas próprias normas, estas não podem violar a legislação que lhes é superior.  2. A musicoterapia possui previsão no rol da ANS, sendo devida sua cobertura pelo plano de saúde. 3. A Resolução nº 539/2022 da ANS determina que, para tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente. Contudo, a cobertura das terapias é obrigatória apenas quando o serviço é prestado por profissional da área da saúde e em ambiente clínico, não se estendendo ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, conforme entendimento do STJ (REsp 2.064.964). 4.  A previsão de coparticipação do usuário em tratamento custeado pelo IPE-Saúde decorre de previsão legal, consoante dispõe o art. 30 da Lei Estadual n° 15.145/2018. A coparticipação financeira dos usuários constitui importante mecanismo de sustentabilidade do sistema de saúde, sendo essencial para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano e para a continuidade da prestação dos serviços a todos os beneficiários. No caso, tratando-se de pedido de acompanhamento multidisciplinar, elencado pela legislação como "serviços", possível a cobrança de valores a título de coparticipação, a qual deverá observar a categoria do usuário. Ademais, caracterizada a prestação de serviço, tal percentual deve incidir sobre o valor total despendido com o tratamento.  IV. DISPOSITIVO: Recurso parcialmente provido para determinar que as sessões de musicoterapia sejam conduzidas por profissional da saúde em ambiente clínico. Além disso, deve a parte autora arcar com a coparticipação com base na categoria específica do segurado titular, incidente sobre o valor do tratamento. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei Complementar nº 15.145/2018, arts. 2º, §1º e 30; Lei nº 9.656/1998, art. 1º, §2º; Lei-RS 15.322/2019, art. 4º, §1º, "d"; Resolução ANS nº 539/2022. Jurisprudência…

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