Processo 5431017-45.2025.8.09.0051

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ILÍCITA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PREVISTO EM ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS CONFIRMADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o fornecimento de medicamento Nirsevimabe (Beyfortus), indicado para imunoprofilaxia contra o vírus sincicial respiratório a criança menor de dois anos imunocomprometida, bem como condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do medicamento prescrito foi legítima diante das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar; (ii) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) saber se o valor da indenização fixado deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 4. A negativa de cobertura foi fundamentada em versão superada das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 5. Com a alteração mais recente, promovida pela Resolução Normativa nº 632/2025, já em vigor quando da negativa da operadora, a cobertura obrigatória do Nirsevimabe para crianças com idade inferior a 2 anos foi ampliada, abrangendo, além da Doença pulmonar crônica da prematuridade, outras comorbidades, tais como o Imunocomprometimento que acomete o autor. 6. A parte autora apresentou documentos que comprovam o enquadramento perfeito nessa hipótese, conforme corroborou a nota técnica do NATJUS GOIÁS com parecer favorável. 7. Irreparável a sentença ao fincar que a negativa da operadora mostra-se abusiva e ilegal, violando o direito fundamental à saúde e a própria finalidade do contrato, razão para a manutenção da condenação à obrigação de fornecer o medicamento. 8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável à proteção da saúde de criança em condição de vulnerabilidade caracteriza falha na prestação do serviço e afronta a finalidade do contrato de assistência à saúde, apta a gerar dano moral indenizável, especialmente quando expõe menor imunocomprometido a risco de agravamento de seu estado de saúde. 9. O valor da indenização fixado em primeiro grau observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se adequado às circunstâncias do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento cuja obrigatoriedade esteja prevista na regulamentação vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar e cujos critérios clínicos sejam comprovadamente preenchidos pelo beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 51, IV; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 632/2025; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJGO, Súmula 15; TJGO, Súmula 32, TJGO, Apelação Cível, 7ª Câmara Cível, 5703586-94.2024.8.09.0051, ÉLCIO VICENTE DA SILVA - (DESEMBARGADOR), publicado em 13/11/2025 12:40:57) PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador José Carlos Duarte e-mail: gab.jcduarte@tjgo.jus.br Apelação Cível nº…

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