Processo 5594781-05.2023.8.09.0044

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. HOME CARE DE ALTA COMPLEXIDADE. REAVALIAÇÃO PERIÓDICA. CUSTAS PROCESSUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por entidade de autogestão de plano de saúde em face de sentença que confirmou tutela de urgência e determinou o fornecimento integral de internação domiciliar (home care) em regime de alta complexidade, com equipe multidisciplinar, a beneficiário. O apelante busca a improcedência do pedido inicial ou, subsidiariamente, a inclusão de previsão expressa para avaliações periódicas do quadro clínico, reclassificação assistencial, eventual alta do programa e apresentação de relatório médico atualizado, além de sua isenção de custas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se plano de saúde de autogestão pode negar cobertura de home care de alta complexidade com base em normas internas ou limitação territorial, e (ii) saber se o fornecimento de home care deve ser condicionado a reavaliações periódicas do paciente e qual o regime de custas processuais aplicável ao IPASGO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor a planos de saúde de autogestão (Súmula 608/STJ) não afasta a observância dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva (CC, arts. 421 e 422), nem autoriza o esvaziamento da finalidade essencial do contrato. 4. O home care, quando medicamente indicado como extensão ou substitutivo de internação hospitalar, integra a cobertura obrigatória, sendo abusivas e ilegais cláusulas contratuais ou normas internas que restrinjam indevidamente tal serviço, inclusive por limitação territorial. 5. O laudo pericial, produzido sob o contraditório e com avaliação in loco do paciente, atesta a necessidade de home care em regime de alta complexidade, devido ao risco de asfixia e broncoaspiração, sobrepondo-se a pareceres prévios de menor complexidade. 6. A internação domiciliar é uma modalidade terapêutica contínua e dinâmica, admitindo-se a reavaliação periódica da necessidade do tratamento. Contudo, essa reavaliação deve ser custeada integralmente pelo plano de saúde, e qualquer alteração no regime assistencial determinado judicialmente depende de prévia autorização do juízo (CPC, art. 505, I). 7. O IPASGO, por força da Lei Estadual n.º 21.880/2023, art. 1º, p.u., é isento do recolhimento de custas próprias, mas deve reembolsar as despesas processuais comprovadamente adiantadas pela parte vencedora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso de apelação cível conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. A inaplicabilidade do CDC a planos de saúde de autogestão (Súmula 608/STJ) não exime a operadora de observar a função social do contrato e a boa-fé objetiva (CC, arts. 187, 421 e 422).". "2. Normas internas ou limitações territoriais não podem prevalecer sobre a cobertura de home care medicamente indicado como extensão de internação hospitalar.". "3. O fornecimento de home care em regime de alta complexidade deve ser mantido se comprovado por perícia judicial, especialmente quando a avaliação envolver contato direto com o paciente.". "4. A revisão da necessidade de home care deve ocorrer mediante reavaliações médicas periódicas, custeadas pelo plano, e qualquer alteração no regime assistencial judicialmente determinado exige nova autorização judicial, assegurado o contraditório (CPC,…

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