Processo 5616349-85.2025.8.09.0051

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. JUNTA ODONTOLÓGICA. PROVA PERICIAL JUDICIAL. PRÓTESES CUSTOMIZADAS E GUIAS CIRÚRGICOS. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS VINCULADOS A PROCEDIMENTO COBERTO. COMANDO GENÉRICO PARA PRESTAÇÕES EXTRA-ROL. DELIMITAÇÃO. URGÊNCIA FUNCIONAL E PROGRESSIVA. ASTREINTES. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso de apelação cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de autorização e custeio integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo materiais customizados e honorários profissionais. A operadora alegou regularidade da negativa parcial baseada em junta odontológica, desnecessidade de materiais customizados, natureza eletiva do tratamento, e buscou a redução de multa diária e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em (i) saber se a conclusão da junta odontológica da operadora prevalece sobre a prova pericial judicial; (ii) saber se a operadora está obrigada a custear procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, próteses de articulação temporomandibular e guias customizados; (iii) saber se a natureza eletiva do tratamento afasta a obrigação de cobertura; (iv) saber se os valores da multa cominatória e dos ônus sucumbenciais foram corretamente fixados; e (v) saber se o recurso possui efeito suspensivo. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC. 4. O recurso foi parcialmente conhecido por inobservância do princípio da dialeticidade em um dos capítulos, e o pedido de efeito suspensivo restou prejudicado, pois a apelação já possui efeito suspensivo *ope legis*. 5. O parecer da junta odontológica extrajudicial, embora relevante, não vincula o julgador e não prevalece sobre a prova pericial judicial, produzida sob contraditório, que atestou a necessidade e especificidade do tratamento e dos materiais. 6. É abusiva a recusa da operadora em custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial, incluindo próteses e guias customizados, quando a perícia demonstra sua essencialidade e a ausência de equivalência terapêutica com materiais convencionais. 7. A Lei n.º 9.656/1998 e as Resoluções Normativas da ANS asseguram a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico previsto no rol. 8. A natureza eletiva do procedimento não afasta a obrigação de cobertura do plano de saúde, mormente quando existe urgência funcional e progressiva, atestada por perícia, que indica a possibilidade de agravamento do quadro clínico do paciente. 9. A multa diária (astreinte) fixada em R$ 1.000,00, com limite inicial de R$ 50.000,00, é razoável e proporcional à obrigação e à capacidade econômica da operadora, não havendo fundamento para sua exclusão ou redução preventiva. 10. Os honorários advocatícios foram corretamente arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (custo da cirurgia/tratamento), em conformidade com o artigo 85, § 2º, do CPC e o Tema Repetitivo n.º 1.076 do STJ, não se aplicando a apreciação equitativa. 11. Não há que se falar em sucumbência mínima da operadora, uma vez que o autor obteve êxito integral nos pedidos formulados na inicial. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Teses de julgamento:…

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