Processo 5618172-94.2025.8.09.0051

PODER JUDICIÁRIO  Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Av. Assis Chateaubriand, 195 - St. Oeste, Goiânia - GO, 74130-012 10ª Câmara Cível Gabinete do Desembargador Altamiro Garcia Filho  APELAÇÃO CÍVEL Nº: 5618172-94.2025.8.09.0051 COMARCA: Goiânia APELANTE: Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico APELADO:E.B.D. RELATOR: Desembargador Altamiro Garcia Filho   Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITES DO REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer para determinar que operadora de plano de saúde custeie integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a paciente menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sem limite de sessões, sob pena de multa diária, insurgindo-se a apelante quanto à extensão da cobertura, ao valor da astreinte e aos honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em definir (i) se a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista pode ser limitada quanto aos métodos terapêuticos e à rede de atendimento. (ii) se o valor da multa diária fixada para o cumprimento da obrigação é proporcional. (iii) se os honorários sucumbenciais fixados na sentença comportam redução. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A Lei nº 12.764/2012 garante à pessoa com Transtorno do Espectro Autista o direito ao atendimento multiprofissional, incluindo os profissionais necessários conforme suas necessidades individuais. 2. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, alterada pela Resolução Normativa nº 539/2022, obriga a operadora a disponibilizar prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista. 3. A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 eliminou as condições antes exigidas para a cobertura obrigatória do tratamento de Transtorno do Espectro Autista por psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, de maneira que o critério determinante para a cobertura de terapias multidisciplinares é a prescrição médica fundamentada e a necessidade clínica do paciente, e não a simples listagem do método no rol de procedimentos da ANS. 4. É abusiva a negativa de cobertura de método terapêutico prescrito pelo médico assistente para tratamento de Transtorno do Espectro Autista sob o argumento de caráter experimental, quando amparado por evidências científicas. 5. Constatada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada apto a executar o método prescrito, cabe à operadora custear o tratamento em rede particular, mediante pagamento direto ou reembolso, de maneira que o reembolso de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada pode ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora, ressalvadas as hipóteses de inexistência de prestador credenciado ou de exclusividade do método terapêutico, nas quais é devido o reembolso integral. 6. A multa diária tem natureza coercitiva e deve ser fixada em valor apto a desestimular o descumprimento da obrigação, sem configurar enriquecimento sem causa, consideradas a essencialidade do direito tutelado e a capacidade econômica do devedor. 7. Rejeita-se o pedido de…

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