Processo 5695255-60.2023.8.09.0051

PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador Paulo César Alves das Neves gab.pcaneves@tjgo.jus.br ___________________________________________________________   APELAÇÃO CÍVEL Nº 5695255-60.2023.8.09.0051 11ª CÂMARA CÍVEL APELANTE : UNIMED GOIÂNIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA  : C.R.F.   RECURSO ADESIVO RECORRENTE : C.R.F. RECORRIDA     : UNIMED GOIÂNIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR          : Desembargador Paulo César Alves das Neves   Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. TRATAMENTO PARA BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME: 1. Recursos de apelação e adesivo interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a operadora de plano de saúde a reembolsar integralmente o valor despendido pela beneficiária para custeio de órtese craniana, indicada para tratamento de Braquicefalia Posicional Severa, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. A operadora alega a licitude da negativa, com base em exclusão contratual e legal para órteses não ligadas a ato cirúrgico. A beneficiária, em recurso adesivo, busca a condenação da ré por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: 2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento com órtese craniana, não ligada a ato cirúrgico, mas prescrita como essencial e substitutiva de futura cirurgia; (ii) analisar o cabimento do reembolso integral das despesas ou a sua limitação aos valores da tabela interna do plano; (iii) aferir a ocorrência de dano moral indenizável em decorrência da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. A taxatividade do rol da ANS foi mitigada pela Lei nº 14.454/2022, que o tornou, em regra, exemplificativo. 4. Embora o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 exclua a cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem relativizado tal norma nos casos em que o dispositivo se mostra essencial para evitar um procedimento cirúrgico futuro, mais arriscado e oneroso. No caso concreto, o laudo pericial atestou que o uso da órtese era indispensável para evitar uma cranioplastia, afastando o caráter meramente estético do tratamento. 5. Uma vez reconhecida a abusividade da negativa, o reembolso das despesas deve ser integral, com base no princípio da reparação integral dos danos (art. 402 do Código Civil), não cabendo a limitação a tabelas internas do plano, pois a despesa só ocorreu por culpa exclusiva da operadora. 6. A simples recusa de cobertura, embora indevida, não gera dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a comprovação de abalo psíquico extraordinário ou agravamento do quadro de saúde, o que não foi demonstrado nos autos, conforme entendimento consolidado no Tema 1365 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE: 7. Apelação Cível e Recurso Adesivo conhecidos e desprovidos. Tese(s) de Julgamento: 1. "A negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de assimetria craniana…

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