Processo 5745845-39.2025.8.09.0029

EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. ÁREA DE ABRANGÊNCIA. TABELAS ABEMID E NEAD. DANOS MORAIS. REAVALIAÇÃO PERIÓDICA. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais. O autor, idoso de 93 anos com pneumonia e quadro clínico delicado, necessita de internação domiciliar (Home Care) com cuidados multidisciplinares 24 horas. O plano de saúde réu negou o serviço, alegando ausência de cobertura e inobservância de critérios administrativos. A sentença determinou o fornecimento do Home Care e condenou o réu ao pagamento de R$10.000,00 por danos morais. O réu apelou, arguindo cerceamento de defesa, inaplicabilidade do CDC e Lei nº 9.656/98, ausência de cobertura, não ocorrência de danos morais e necessidade de avaliações periódicas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem remessa dos autos ao NATJUS; (ii) saber se o CDC e a Lei nº 9.656/98 são aplicáveis a planos de saúde de autogestão com contrato antigo; (iii) saber se a recusa de cobertura de Home Care, baseada em ausência de cobertura contratual, abrangência geográfica e pontuação em tabelas administrativas (ABEMID), é legal; iv) saber se a recusa indevida do tratamento configura dano moral e se o valor arbitrado é adequado; (v) saber se há necessidade de reavaliações médicas periódicas para a manutenção do serviço de Home Care. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando os elementos probatórios são suficientes para a convicção do magistrado, e o parecer do NATJUS possui natureza meramente consultiva. 4. Os planos de saúde na modalidade autogestão, com contrato antigo, não se submetem às disposições do CDC e nem da Lei nº 9.656/98. Contudo, prevalece o controle judicial sobre a abusividade de cláusulas contratuais e a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, impondo-se a interpretação mais favorável ao aderente. 5. A indicação médica para tratamento de Home Care prevalece sobre as restrições contratuais, alegações de abrangência geográfica e pontuações em tabelas administrativas (ABEMID/NEAD). Havendo cobertura para a doença, o plano de saúde deve fornecer os meios necessários para assegurar a efetividade do tratamento, sendo a escolha da terapêutica de competência exclusiva do médico assistente. 6. A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência para paciente idoso e debilitado, agravando sua aflição psicológica, configura dano moral *in re ipsa*, sendo o valor de R$10.000,00 adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 7. É razoável exigir a apresentação de relatório médico atualizado periodicamente, a cada 90 dias, para comprovar a continuidade da necessidade do serviço de Home Care. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. O apelo é parcialmente provido. "1. O julgamento antecipado da lide não caracteriza cerceamento de defesa quando há provas documentais suficientes e o parecer do NATJUS é meramente consultivo." "2. O CDC e a Lei nº 9.656/98 são inaplicáveis a planos de autogestão com contrato antigo, mas a boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem o controle judicial de cláusulas abusivas." "3. A recusa de cobertura de Home Care é abusiva quando há indicação…

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