Processo 5804285-59.2025.8.09.0051

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA, COM MÉDICO NÃO COOPERADO E SEM PRÉVIA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA. RUPTURA DE PRÓTESES MAMÁRIAS. GRAVIDADE CLÍNICA RECONHECIDA. PARECER DO NATJUS QUE CONSIDEROU ADEQUADA A ABORDAGEM CIRÚRGICA, MAS AFASTOU O ENQUADRAMENTO TÉCNICO COMO URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DISTINÇÃO ENTRE NECESSIDADE MÉDICA DO PROCEDIMENTO E DIREITO AO REEMBOLSO FORA DA REDE. INCISO VI DO ART. 12 DA LEI Nº 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PROVA DE INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA OU DE RECUSA PRÉVIA DA OPERADORA. PLANO DE SAÚDE DE REDE CREDENCIADA QUE NÃO SE CONFUNDE COM SEGURO-SAÚDE OU MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTE OS PEDIDOS.   I. CASO EM EXAME 1. O recurso. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte ré, Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico (mov. 51), inconformada com a sentença (mov. 34), proferida nos autos da Ação de Cobrança, cumulada com Indenização por Dano Moral e Material, ajuizada pela parte autora, Luciola da Rocha e Santos, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por dano moral. 2. O fato relevante. A parte autora narrou que, sendo beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré desde 2015, foi diagnosticada com grave complicação de saúde, consistente em ruptura de próteses mamárias com extravasamento de silicone para os linfonodos axilares, inflamação severa das mamas e alterações hepáticas, configurando um quadro de urgência e emergência. 3. Sustentou que, em razão da gravidade e da urgência, foi submetida a procedimento cirúrgico em 23.04.2025, arcando com os custos de R$ 30.686,00, para o qual precisou contratar um empréstimo bancário. Alegou, ainda, que após a cirurgia, tentou por diversas vezes obter o reembolso junto à operadora, comparecendo presencialmente em duas ocasiões (14/05 e 21/05), realizando contato telefônico (26/05) e enviando e-mail com a documentação, mas teve o pedido negado em 26.06.2025, sob a alegação de pendências infundadas, como ausência de prontuário médico. 4. Diante disso, a parte autora requereu: (i) a condenação da ré ao pagamento de R$ 30.686,00 a título de reembolso integral; (ii) a condenação ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de dano moral; e (iii) a condenação ao pagamento de R$ 15.000,00 pelos juros bancários do empréstimo contratado. 5. Em sua contestação (mov. 15), a parte ré alegou, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível pela necessidade de prova pericial. No mérito, sustentou que a negativa de reembolso foi legítima, pois a autora optou por realizar o procedimento de forma particular, com médico não cooperado, sem prévia solicitação administrativa. 6 Argumentou, ainda, que o caso não se enquadrava em urgência ou emergência e não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS para mamoplastia. Além disso, aduziu a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por dano moral e material (juros de empréstimo), e, subsidiariamente, que o reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela da operadora. 7. Em impugnação à contestação (mov. 19), a parte autora…

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