Processo 5845453-41.2025.8.09.0051

PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador José Carlos Duarte e-mail: gab.jcduarte@tjgo.jus.br   Apelação Cível n. 5845453-41.2025.8.09.0051   Comarca de Goiânia Apelante: Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico Apelada: Kely Teixeira Soares Relator: Desembargador José Carlos Duarte     EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. COBERTURA DE OPMES. NEGATIVA PARCIAL. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para compelir operadora de plano de saúde a custear integralmente cirurgia ortognática, incluindo materiais personalizados (OPMEs) e honorários de médico não credenciado. A operadora autorizou o procedimento principal, mas negou cobertura dos materiais específicos e dos honorários do profissional escolhido pela autora, sob alegação de ausência no rol da ANS e possibilidade de substituição por técnicas convencionais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber: (i) se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos (OPMEs) indicados pelo médico assistente; (ii) se a operadora está obrigada a custear integralmente honorários de profissional não credenciado; (iii) se o não recolhimento de multa por embargos protelatórios impede o conhecimento do recurso. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O não recolhimento da multa prevista no art. 1.026, §2º, do CPC não impede a admissibilidade recursal, salvo na hipótese de reiteração de embargos protelatórios (§3º), inexistente no caso. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, reconhecendo-se a vulnerabilidade do consumidor e a função social do contrato. 6. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo possível a cobertura de procedimentos e materiais não previstos, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo científico. 7. É abusiva a negativa de cobertura de OPMEs indispensáveis ao procedimento, quando prescritas pelo médico assistente, não cabendo à operadora substituir a terapêutica indicada. 8. O STJ entende que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admissível em situações excepcionais, notadamente quando presentes cumulativamente: (i) inexistência ou insuficiência de prestador habilitado na rede própria ou referenciada; e (ii) urgência ou emergência do procedimento. 9. O caso não se enquadra, a rigor, nas situações excepcionais previstas pelo STJ para o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada. Não obstante, nota-se que o plano de saúde reconheceu a necessidade da cirurgia, negando cobertura apenas quanto às OPMEs e, por outro lado, a cirurgia já foi realizada pelo assistente particular da autora em 19/01/2026 em cumprimento à decisão liminar. Nesse cenário, como medida para equilibrar os direitos do consumidor e a racionalidade econômico-financeira do sistema de saúde suplementar, torna-se necessária a adequação da sentença para que a obrigação de custeio nela determinada observe os limites da tabela de valores praticados na rede credenciada da apelante. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O depósito prévio de multa por embargos protelatórios só é exigível na hipótese de reiteração, nos termos do art. 1.026, §3º, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.026,…

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