Processo 5867726-52.2025.8.09.0006

PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador José Carlos Duarte e-mail: gab.jcduarte@tjgo.jus.br   Apelação Cível nº 5867726-52.2025.8.09.0006   Comarca de Anápolis Apelante: Unimed Anápolis Cooperativa de Trabalho Médico Apelado: Edward Olentino Fernandes Júnior Relator: Desembargador José Carlos Duarte     EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos de reembolso de despesas médico-hospitalares e de indenização por danos morais, em razão de recusa de cobertura de procedimento cirúrgico realizado em situação de urgência, condenando a operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas suportadas e ao pagamento de compensação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve pedido prévio de autorização para o procedimento cirúrgico; (ii) saber se o quadro clínico caracterizava situação de urgência ou emergência apta a justificar o atendimento imediato; (iii) saber se a conduta da operadora configurou recusa indevida de cobertura, com consequente dever de reembolso integral das despesas; e (iv) saber se estão presentes os pressupostos para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e, subsidiariamente, para a limitação do reembolso e redução da indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as hipóteses de autogestão. 4. Os documentos constantes dos autos demonstram que a operadora teve ciência, na data do acidente, da natureza emergencial do quadro clínico, havendo registro de atendimento classificado como urgência/emergência e prescrição médica indicando a necessidade de procedimento cirúrgico. 5. A exigência de aguardar prazo para análise de autorização em situação emergencial equivale à recusa indevida de cobertura, pois inviabiliza a finalidade do contrato de assistência à saúde. 6. A formalidade consistente na exigência de declaração expressa de urgência no receituário não prevalece diante da comprovação da gravidade do quadro clínico e da necessidade imediata do tratamento. 7. Caracterizada a recusa indevida de cobertura em situação de urgência, impõe-se o reembolso das despesas suportadas pelo beneficiário, com observância aos limites previstos na tabela do plano de saúde contratado, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 8. A mera recusa indevida de cobertura ou o inadimplemento contratual não ensejam, por si sós, indenização por danos morais, sendo indispensável a demonstração de efetivo abalo à esfera extrapatrimonial do beneficiário. Ausente prova de agravamento do estado de saúde, sofrimento excepcional ou violação concreta aos direitos da personalidade, impõe-se o afastamento da condenação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário em estabelecimento não credenciado exige a comprovação de situação de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização da rede credenciada. 2. A recusa de cobertura, decorrente da imposição de prazo incompatível com a urgência…

Ver a publicação completa →

O TJGO é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.