Processo 5878479-30.2025.8.09.0051

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E INSUMOS. COBERTURA. TEMA 1316 STJ. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando compelir a operadora ao fornecimento de insumos essenciais (insulinas, agulhas, sensores de glicemia contínua e tiras reagentes) para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10), além de indenização por danos morais. A sentença de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos sob o fundamento de que os itens pleiteados consistem em equipamentos e insumos de uso domiciliar, excluídos da cobertura. A autora interpôs Recurso de Apelação Cível contra esta decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar o acerto da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, sob o fundamento de que os insumos e medicamentos pleiteados, por serem de uso domiciliar, encontram-se excluídos da cobertura obrigatória do plano de saúde, nos termos do art. 10, VI, da L. nº 9.656/1998; (ii) definir se a recusa da operadora de plano de saúde em custear os insumos necessários ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 configura-se como lícita ou abusiva à luz dos precedentes vinculantes do STF (ADI 7265) e do STJ (Tema 1316); e (iii) se a negativa de cobertura, no contexto apresentado, enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, devendo a interpretação das cláusulas contratuais, especialmente as de adesão, ser a mais favorável ao consumidor, sendo abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 47 e 51, IV, do CDC; Súmula 608 do STJ). 4. O STJ, no julgamento do REsp 2.168.627/SP (Tema 1316), firmou tese vinculante que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da L. nº 9.656/1998, sendo inválidas as cláusulas contratuais que excluírem a cobertura de tal sistema. 5. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio de tratamento não elencado no rol da ANS deve observar os parâmetros estabelecidos pelo STF na ADI 7265 e pelo STJ no Tema 1316. 6. No caso concreto, foram preenchidos os requisitos para a cobertura do tratamento: prescrição por médico assistente habilitado (endocrinologista), inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição da paciente no rol da ANS, comprovação de eficácia e segurança do tratamento respaldada por evidências científicas e parecer do NATJUS, existência de registro na Anvisa, e prévio requerimento administrativo com negativa da operadora. 7. A negativa de cobertura pela operadora, embora posteriormente reformada à luz de nova interpretação jurisprudencial vinculante, não configura, por si só, ato ilícito doloso ou abusividade grave capaz de gerar indenização por danos morais, visto que ocorreu com base na jurisprudência então vigente. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais. Teses de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos não se enquadram nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da L. nº 9.656/1998, sendo inválidas as cláusulas contratuais que excluírem sua…

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