Processo 5898315-86.2025.8.09.0051

EMENTA: DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DO AUTOR. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de dupla apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O autor/primeiro apelante buscava condenação por danos morais, afastamento da condição de renovação periódica de relatório médico e aplicação da sucumbência mínima. O plano de saúde/segundo apelante arguia ilegitimidade da cobertura por ser plano antigo de autogestão e pedia fixação de honorários por equidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a recusa do plano de saúde em custear o medicamento Lenvatinibe (Lenvima) 24 mg, para tratamento de carcinoma diferenciado de tireoide, é legítima, considerando ser "Plano Antigo" de autogestão; (ii) se a recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico configura dano moral indenizável; (iii) se a condição de renovação periódica de relatório médico a cada 60 dias, sob pena de perda de eficácia, é razoável e se a sanção automática deve ser mantida; e (iv) se os honorários sucumbenciais devem ser fixados por equidade, com base no Tema 1.313 do STJ, ou pela regra geral do art. 85, § 2º, do CPC, e se o autor decaiu de parte mínima do pedido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A tese defensiva do plano de saúde, de que o contrato, por ser antigo e de autogestão, estaria isento das normas da Lei nº 9.656/1998 e do rol da ANS, não prospera, sendo a relação contratual regida pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, e a recusa de cobertura de tratamento essencial a doença coberta configura prática abusiva. 4. O medicamento Lenvatinibe foi incluído no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pela Resolução Normativa nº 578/2023 para a condição clínica do autor, robustecendo o direito à cobertura. 5. A negativa indevida de tratamento oncológico essencial, obrigando o paciente a buscar o Poder Judiciário para preservar sua vida e saúde, extrapola o mero dissabor e configura dano moral. 6. A condição de renovação periódica do relatório médico a cada 60 dias, inspirada no Enunciado 02 do CNJ, é razoável, mas a sanção automática de perda de eficácia é afastada, devendo haver prévia intimação para regularização. 7. A fixação de honorários por equidade com base no Tema 1.313 do STJ aplica-se exclusivamente a demandas em que o Poder Público figura no polo passivo, não sendo o caso do Ipasgo Saúde, que é pessoa jurídica de direito privado; aplica-se, portanto, a regra geral do art. 85, § 2º, do CPC, conforme Tema 1.076 do STJ. 8. Com a reforma parcial da sentença para acolher o pedido de danos morais, o autor decaiu de parte mínima do pedido, devendo o réu arcar com a integralidade dos ônus sucumbenciais. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Negado provimento ao apelo do IPASGO SAÚDE e dado parcial provimento ao apelo de RICARDO ANTÔNIO NELLI. Tese de julgamento: "1. A recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico essencial, mesmo por plano de saúde de autogestão, enseja reparação por danos morais. 2. A exigência de renovação periódica de relatório médico é válida, mas a sanção de perda automática de eficácia da medida é afastada, exigindo-se prévia intimação para regularização. 3. A fixação de honorários por equidade (Tema 1.313/STJ) não se aplica a planos de saúde de autogestão, prevalecendo o art.…

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