Processo 6002276-64.2025.8.03.0001

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Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Amapá Gabinete da Vice-Presidência Rua General Rondon, 1295, TJAP Sede, Central, Macapá - AP - CEP: 68900-911 Número do Processo: 6002276-64.2025.8.03.0001 Classe processual: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: A. C. C./Advogado(s) do reclamante: KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE/Advogado(s) do reclamado: MARIA PATRICIA DIAS DE SOUSA, LETICIA CAMPOS MARQUES DECISÃO GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no art. 105, inc. III, alínea “a” da Constituição Federal, interpôs RECURSO ESPECIAL, em face do acórdão da CÂMARA ÚNICA deste Tribunal, assim ementado: “DIREITO DO CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de obrigação de fazer para determinar o custeio integral, inclusive fora da rede credenciada, de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, mediante prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se: a operadora pode negar o custeio do tratamento sob o fundamento de ausência de previsão expressa no rol da ANS; e se a disponibilização de profissionais credenciados, ainda que sem habilitação específica para o tratamento prescrito, afasta o dever de cobertura por prestadores não credenciados. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo ser conjugado com o Código de Defesa do Consumidor e com a Lei nº 9.656/1998. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito, especialmente quando o plano cobre a doença diagnosticada e não demonstra a real disponibilidade de profissionais capacitados na rede credenciada. A jurisprudência do STJ reconhece como ilegítima a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS. A negativa caracteriza descumprimento contratual e impõe ao consumidor ônus desproporcional, violando o princípio da boa-fé objetiva. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: ‘1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito para Transtorno do Espectro Autista com base na ausência no rol da ANS, desde que a doença seja coberta pelo contrato. 2. A falta de profissionais habilitados na rede credenciada impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede." Interpostos Embargos de Declaração, esses foram rejeitados. Eis e ementa: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REDE CREDENCIADA INEFICAZ. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO E PREQUESTIONAMENTO. INEXISTÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em exame Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde (GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE) contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença que a condenou a autorizar e custear, em rede credenciada ou particular, tratamento multiprofissional para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ante a insuficiência da rede conveniada. A embargante alegou omissão quanto à efetiva disponibilização da rede credenciada, contradição no reconhecimento de negativa de cobertura e ausência de prequestionamento de dispositivos legais. II. Questão em discussão 3. As questões analisadas nos embargos…

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