Processo 6004104-32.2024.8.03.0001

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Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Amapá Gabinete da Vice-Presidência Rua General Rondon, 1295, TJAP Sede, Central, Macapá - AP - CEP: 68900-911 Número do Processo: 6004104-32.2024.8.03.0001 Classe processual: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE/Advogado(s) do reclamante: THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: M. R. M., PAULO ALERRANDRO DA SILVA MARQUES/Advogado(s) do reclamado: FRANCIELLE FONSECA AMANAJAS DECISÃO SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A interpôs RECURSO ESPECIAL, com fulcro no art. 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, em face dos acórdãos da Câmara Única deste Tribunal, assim ementados: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE CONSULTA COM NEUROPEDIATRA FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA ABUSIVA. ROL DA ANS TAXATIVO COM EXCEÇÕES. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por menor com TEA, confirmando tutela antecipada para determinar a cobertura de consulta com neuropediatra ou profissional habilitado fora da rede credenciada, até disponibilização de vaga. A sentença reconheceu a relação de consumo, a urgência do tratamento e a responsabilidade objetiva da ré, com base na Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Preliminares de inépcia da inicial, ausência de interesse processual e carência de ação foram rejeitadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a inicial seria inepta ou se haveria ausência de interesse processual ante a suposta generalidade do pedido; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de consulta especializada fora da rede credenciada para tratamento de criança diagnosticada com autismo, com base no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A inicial é apta, pois os pedidos foram formulados com clareza, fundamentação técnica e indicação específica de necessidade de consulta com neuropediatra, não havendo pedido genérico. 4. Há interesse processual, uma vez que houve recusa da operadora em ofertar profissional adequado ao tratamento, ensejando o ajuizamento da ação para assegurar o direito à saúde. 5. O STJ entende que, embora o rol da ANS seja taxativo, admite-se sua flexibilização quando presente prescrição médica, ausência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do método, conforme decidido nos EREsp 1.889.704/SP e reafirmado após a Lei nº 14.454/2022. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe aos planos de saúde a cobertura de tratamento conforme técnica indicada pelo médico assistente, independentemente da rede credenciada. 7. A negativa de cobertura viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente a boa-fé objetiva, a proteção da saúde e a função social do contrato, configurando cláusula abusiva (CDC, arts. 4º, 6º e 51). IV. DISPOSITIVO 8. Recurso desprovido. ___ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 4º, 6º, 14 e 51, IV e §1º, II; CPC, arts. 324, §1º, e 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, S2, j. 08.06.2022; STJ, EREsp 1.925.051/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, S2, j. 18.04.2024; TJAP, Apelação Cível 0044355-68.2022.8.03.0001, Rel. Des.…

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