Processo 6013498-92.2026.8.03.0001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Amapá 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá Avenida Procópio Rola, - até 1999/2000, Central, Macapá - AP - CEP: 68900-081 Balcão Virtual: https://us02web.zoom.us/j/7072730480 Número do Processo: 6013498-92.2026.8.03.0001 Classe processual: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LEONARDO NASCIMENTO PORPINO NUNES REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA 1. Relatório dispensado, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95. 2. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os arts. 2º, 3º, 6º, III, 14 e 20 da Lei nº 8.078/90, sem afastamento das normas específicas previstas na Lei nº 9.656/98, que regula os planos privados de assistência à saúde. Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva pelos danos causados aos consumidores em decorrência de defeitos relativos à prestação dos serviços. Contudo, para configuração do dever de indenizar, exige-se demonstração da falha na prestação do serviço, do dano e do nexo causal. Além disso, o art. 373, I, do CPC estabelece que incumbe à parte autora comprovar os fatos constitutivos de seu direito. A Lei nº 9.656/98 prevê a possibilidade de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, especialmente em hipóteses de urgência e emergência, observados os limites contratuais. Nesse sentido, o art. 12, VI, da referida lei dispõe que o reembolso ocorrerá “nos limites das obrigações contratuais”, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. O contrato juntado aos autos também prevê, expressamente, a possibilidade de atendimento por livre escolha, mediante posterior reembolso parcial, conforme os limites estabelecidos na apólice. Consta ainda, previsão específica de que, nos casos de urgência e emergência em que não seja possível a utilização da rede referenciada, o reembolso observará os limites das obrigações contratuais, inexistindo obrigação de ressarcimento integral. No caso dos autos, a parte autora afirma que, após diagnóstico de grave quadro respiratório, foi submetida à cirurgia de rinoseptoplastia funcional e turbinectomia em caráter de urgência, realizada no Hospital Israelita Albert Einstein, arcando com despesas no valor de R$ 23.200,00 (vine e três mil e duzentos reais). Sustenta que a requerida realizou apenas reembolso parcial de R$ 3.000,56 (três mil reais e cinquenta e seis centavos), razão pela qual pretende o ressarcimento da diferença de R$20.199,44 (vinte mil cento e noventa e nove reais e quarenta e quatro centavos). A requerida, em contestação, sustenta que o procedimento foi realizado mediante livre escolha da parte autora, fora da sistemática ordinária de utilização da rede credenciada, e que o reembolso ocorreu em conformidade com os limites previstos contratualmente. Os documentos juntados aos autos comprovam a realização do procedimento cirúrgico e a existência de indicação médica. Contudo, não demonstram negativa indevida de cobertura por parte da operadora. Embora a parte autora alegue urgência no procedimento, não há qualquer elemento de prova que leve a apontar tenha acionado previamente o plano de saúde, solicitado autorização para realização da cirurgia, buscado utilização da rede credenciada ou demonstrado impossibilidade concreta de…

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