Processo 6036637-67.2024.8.09.0101

EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER) C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA ABUSIVO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO (R$ 3.000,00). RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I - CASO EM EXAME: 1. Trata-se de ação cominatória (obrigação de fazer) c/c reparação de danos, ajuizada pela recorrida em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, Qualicorp Administradora de Benefícios S/A e A. H. S. de Almeida Ltda (Primecare Beneficios), sendo as primeiras partes recorrentes. Relata a recorrente que contratou o plano de saúde, por intermédio da empresa A. H. S. de Almeida Ltda (Primecare Beneficios) com a promessa de ausência de carência, realizou pagamento no valor de R$ 1.404,06. Diz que passado um mês necessitou da utilização do plano para consulta médica, ocasião em que tomou conhecimento de que o plano não estava ativo. Aduz que ao questionar a empresa A. H. S. de Almeida Ltda (Primecare Beneficios), esta lhe informou solicitaria uma reavaliação da carência e o reembolso da quantia de R$ 1.404,06. Informa que em 27/08/2024 realizou um novo pagamento, R$ 1.566,07, acreditando estar amparada pela cobertura do plano e que, em 03/10/2024, ao necessitar de uma cirurgia de urgência devido a uma obstrução uretral, teve a cobertura negada sob alegação de período de carência. Pede a condenação das requeridas na obrigação de fazer consistente no pagamento da cirurgia à rede hospitalar, referente a guia n. 179117310, no valor de R$ 12.700,00; a restituição, em dobro, das quantias de R$ 1.404,06, vez que o valor foi repassado ao plano e nem lhe restituído, bem como da quantia de R$ 715,00, referente ao exame tomografia computadorizada de abdome NF nº 27461 não paga pelo plano e, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para: “a) CONDENAR as requeridas de forma solidária ao pagar quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data da sentença e com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da dato do evento danoso, até a entrada em vigor da Lei n. 14.905/2024 (30/08/2024), quando, doravante, deverá ser calculado à taxa legal prevista no § 1º do art. 406 do Código Civil; b) CONDENAR as requeridas de forma solidária ao pagamento da cirurgia na rede hospitalar conforme guia nº 179117310, no valor de R$ 12.700,00 (doze mil e setecentos reais). Ademais, julgo IMPROCEDENTE o pedido de reembolso do valor de R$ 4.238,12 (quatro mil, duzentos e trinta e oito reais e doze centavos), com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, extinguindo o processo com resolução de mérito.”. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. Em suas razões recursais, a primeira recorrente, Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, deduz sua ilegitimidade passiva, visto que não possui responsabilidade pela gestão assistencial do plano de saúde, sendo sua função restrita à administração de benefícios coletivos (gerência administrativa e financeira, emissão de boletos, cobranças) e que a operadora do plano de saúde é a única responsável pela autorização de procedimentos médicos e cobertura, conforme a Lei nº 9.656/09 e a Resolução Normativa ANS 196/09. Sustenta que não há prova de que tenha negado atendimento à recorrida, pois não é de sua competência…

Ver a publicação completa →

O TJGO é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.