Processo 6068344-72.2025.8.09.0051

PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador José Carlos Duarte e-mail: gab.jcduarte@tjgo.jus.br   Apelação Cível n. 6068344-72.2025.8.09.0051   Comarca de Goiânia Apelante: Serviço Social Autônomo de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos e Militares do Estado de Goiás - Ipasgo Saúde Apelada: Viviane Freitas Andrade Sakamoto Relator: Desembargador José Carlos Duarte       EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CÂNCER DE MAMA HER2-POSITIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer para determinar o fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de câncer de mama HER2-positivo, registrado na ANVISA, após negativa de cobertura por entidade de autogestão em saúde. A sentença confirmou tutela de urgência, rejeitou impugnação à gratuidade da justiça e condenou a operadora ao fornecimento do tratamento indicado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há seis questões em discussão: (i) saber se plano de saúde de autogestão está submetido às disposições da Lei nº 9.656/1998; (ii) saber se a alegação de contrato antigo afasta a obrigação de cobertura do tratamento prescrito; (iii) saber se a ausência de previsão contratual autoriza a negativa de fornecimento do medicamento; (iv) saber se o uso do medicamento fora das indicações da bula impede o custeio pela operadora; (v) saber se a ausência de incorporação do tratamento pelo SUS ou pela CONITEC afasta a cobertura; e (vi) saber se o alegado desequilíbrio econômico-financeiro do plano justifica a recusa do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, estas se submetem às normas da Lei nº 9.656/1998, do Código Civil e da legislação específica que disciplina sua atuação. 4. Não houve comprovação da data de adesão ao alegado plano antigo nem demonstração de que a beneficiária tenha recebido oportunidade de adaptação contratual. Também não foi comprovada cláusula expressa e específica de exclusão da cobertura do tratamento prescrito. 5. O medicamento indicado possui registro na ANVISA e foi prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença oncológica grave, cabendo ao profissional responsável definir a terapêutica adequada ao paciente. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a negativa de cobertura de medicamento indispensável ao tratamento do beneficiário quando registrado na ANVISA, ainda que prescrito em modalidade off-label. 7. A ausência de incorporação do medicamento ao SUS ou pela CONITEC não afasta a obrigação contratual da operadora de saúde privada de custear tratamento necessário e regularmente prescrito. 8. O alegado desequilíbrio atuarial não foi demonstrado de forma concreta. Em contraposição, prevalecem os direitos fundamentais à saúde e à vida da beneficiária acometida por enfermidade grave. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. As entidades de autogestão em saúde submetem-se às disposições da Lei nº 9.656/1998, ainda que não incidam as normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A ausência de comprovação de cláusula contratual expressa de exclusão de cobertura impede a negativa de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano. 3. É indevida a recusa de fornecimento de…

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