Processo 6107562-44.2024.8.09.0051

PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador José Carlos Duarte e-mail: gab.jcduarte@tjgo.jus.br Apelação Cível n. 6107562-44.2024.8.09.0051 Comarca de Goiânia Apelante: Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico Apelado: L.O.B. Relator: Desembargador José Carlos Duarte     EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. TEMA 1316 DO STJ E ADI 7265 DO STF. REQUISITOS PREENCHIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao fornecimento contínuo de sistema de monitoramento contínuo de glicose (sensor e leitor), bem como insumos necessários ao tratamento de diabetes mellitus tipo 1, conforme prescrição médica, além do pagamento de custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em determinar se a recusa da operadora de plano de saúde em custear insumos indispensáveis ao tratamento de diabetes mellitus tipo 1, sob o argumento de exclusão legal e contratual por se tratar de tratamento domiciliar, configura conduta lícita ou abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas aquelas que imponham desvantagem exagerada. O sistema de monitoramento contínuo de glicose não se enquadra nas hipóteses de exclusão previstas no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, sendo inválidas as cláusulas contratuais que afastem sua cobertura. A obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS deve observar os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7265 e pelo STJ no Tema 1316. Estão presentes os requisitos exigidos: prescrição por médico especialista, comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas, registro do produto na Anvisa e prévia negativa administrativa pela operadora. O parecer técnico do NATJUS corrobora a adequação do tratamento ao caso concreto, ainda que existam alternativas terapêuticas menos eficazes. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente em exclusão genérica de tratamento domiciliar, revela-se abusiva diante da indispensabilidade do insumo ao controle da doença. A sentença observa corretamente o entendimento jurisprudencial consolidado, não merecendo reparos. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O sistema de monitoramento contínuo de glicose e seus insumos não se enquadram nas exclusões do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, sendo abusiva a negativa de cobertura. A cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS é obrigatória quando preenchidos os requisitos fixados na ADI 7265 do STF e no Tema 1316 do STJ. A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual genérica de exclusão de tratamento domiciliar configura prática abusiva quando o insumo é essencial ao tratamento da doença. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI e VII; CPC, arts. 373, 487, I, e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.168.627/SP (Tema 1316), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; STF, ADI nº…

Ver a publicação completa →

O TJGO é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.