Processo 6125785-45.2024.8.09.0051

Ementa. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. INOVAÇÃO RECURSAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. IPASGO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. DANOS MORAIS. QUANTUM. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pelo IPASGO Saúde contra sentença que extinguiu, sem resolução do mérito, o pedido de obrigação de fazer em razão da perda superveniente do objeto decorrente do falecimento do autor, e julgou parcialmente procedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 em razão da negativa de cobertura do medicamento Nivolumabe, prescrito para tratamento de neoplasia recidivada de palato com metástases pulmonares. 2. O apelante sustenta a regularidade da negativa administrativa, a inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 em razão da natureza do plano, a inadequação da condenação por danos morais e a necessidade de fixação dos honorários advocatícios por equidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há quatro questões em discussão: (i) saber se deve ser conhecida a tese recursal relativa à incidência do Tema 123 do STF e à natureza de plano antigo não adaptado; (ii) saber se foi legítima a negativa de cobertura do medicamento Nivolumabe prescrito ao beneficiário portador de neoplasia maligna metastática; (iii) saber se a recusa da cobertura configura dano moral indenizável e qual o valor adequado da reparação; e (iv) saber se os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados por equidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A alegação de incidência do Tema 123 do STF e de submissão do contrato ao Sistema de Cadastro de Planos Antigos não foi deduzida na contestação, configurando inovação recursal, razão pela qual não pode ser conhecida. 5. Embora o CDC não se aplique aos planos de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, subsistem a incidência das normas do Código Civil, dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como da legislação específica de saúde suplementar, quando cabível. 6. O parecer do NATJUS não afastou a existência da doença nem a pertinência da indicação médica do Nivolumabe, limitando-se a registrar a ausência de documentos complementares nos autos. A negativa administrativa, por sua vez, foi proferida sem fundamentação técnica individualizada e sem demonstração concreta das razões para o indeferimento da cobertura. 7. O objeto da cobertura contratual é a doença assistida pelo plano de saúde, não sendo admissível que a operadora substitua o critério médico ou restrinja tratamento indicado por profissional habilitado para enfermidade coberta contratualmente. 8. A recusa indevida de cobertura de medicamento essencial ao tratamento oncológico extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza violação aos direitos da personalidade, ensejando reparação por danos morais. 9. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional diante das circunstâncias do caso concreto e dos parâmetros adotados pela jurisprudência, motivo pelo qual deve ser mantido. 10. Em demandas relacionadas ao fornecimento de medicamentos e tratamentos médicos, o proveito econômico possui natureza inestimável, sendo admissível a fixação dos honorários advocatícios por apreciação equitativa, nos termos da orientação jurisprudencial do STJ IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Apelação cível parcialmente…

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