Processo 6161614-87.2024.8.09.0051

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO E DISPOSITIVO MÉDICO. DANO MORAL. SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de dupla apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. A ação visava a autorização e o custeio integral de procedimento de embolização intravascular de aneurisma cerebral com implante de dispositivo WEB-SL, além de indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência para o custeio do procedimento, mas negou os danos morais e reconheceu a sucumbência recíproca. O primeiro apelante (plano de saúde) alega inexistência de negativa, não incidência do CDC e necessidade de correção do valor da causa. A segunda apelante (beneficiária) pleiteia a condenação por danos morais e o afastamento da sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura do procedimento e dispositivo médico específico é abusiva, considerando a prescrição médica e o parecer técnico do NATJUS; (ii) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão; (iii) analisar se a negativa de cobertura gerou danos morais passíveis de indenização; (iv) aferir a correção da distribuição da sucumbência recíproca entre as partes; e (v) definir se o valor da causa atribuído à obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O valor da causa corresponde ao exato proveito econômico buscado nos autos, afastando a preliminar de necessidade de correção. 4. O IPASGO Saúde, como serviço social autônomo e pessoa jurídica de direito privado na modalidade de autogestão, não está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, mas deve observar o Código Civil, a Lei nº 9.656/1998 e as normativas da ANS. 5. A recusa do plano de saúde em cobrir o procedimento e o dispositivo médico específico é abusiva, pois há prescrição médica e parecer favorável do NATJUS atestando a necessidade e adequação do tratamento, sobrepondo-se à alegação genérica de não cobertura ou de tratamento alternativo inadequado. 6. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, sendo imprescindível a comprovação de efetiva lesão extrapatrimonial, não demonstrada no caso, em conformidade com o Tema 1365 do STJ e a ausência de urgência/emergência conforme parecer do NATJUS. 7. A fixação de honorários por equidade com base no Tema 1.313 do STJ é inaplicável ao IPASGO Saúde, por ser pessoa jurídica de direito privado, devendo ser aplicada a regra geral do art. 85, § 2º, do CPC, conforme Tema 1.076 do STJ. 8. A sucumbência recíproca foi corretamente estabelecida pela sentença, visto o parcial acolhimento dos pedidos formulados na inicial, sendo mantida a condenação proporcional ao pagamento de custas e honorários. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Os recursos são conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento: "1. O IPASGO Saúde, enquanto entidade de autogestão de natureza privada, não se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, mas deve cumprir o Código Civil e a Lei nº 9.656/1998, observando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 2. É indevida a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento médico essencial, incluindo…

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