Processo 6162828-42.2024.8.09.0010

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por beneficiário de plano de saúde, infante de 1 (um) ano, portador de Síndrome de Down e cardiopatia grave, em desfavor de operadora de plano de saúde, para garantir custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar em município distinto da área de abrangência contratual. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência, determinando o custeio integral do tratamento em Anicuns/GO ou Nazário/GO, ou o reembolso integral, e fixou multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento. A operadora interpôs apelação cível arguindo a impossibilidade de reembolso integral irrestrito, a validade da limitação geográfica, a ausência de critérios objetivos para o tratamento e a necessidade de redução da multa cominatória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a limitação geográfica contratual pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde quando não há rede credenciada apta ou se a distância imposta para o tratamento é excessiva; (ii) saber se é devido o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada e da área de abrangência geográfica do plano, sem a observância de tabelas internas; (iii) saber se a sentença carece de critérios objetivos para o cumprimento da obrigação de custeio do tratamento, por não delimitar a quantidade de sessões e a duração; e (iv) saber se a multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais) é excessiva. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. 4. Embora legítimas, as limitações geográficas em contratos de plano de saúde não podem prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde, especialmente quando não há alternativa disponível na rede credenciada em distância razoável à condição do beneficiário. 5. A ausência ou insuficiência de prestador credenciado na área geográfica de abrangência, ou a imposição de deslocamento desproporcional (140 km para um infante cardiopata), autoriza o custeio ou reembolso integral do tratamento fora da rede, conforme artigos da Lei nº 9.656/1998, Resoluções Normativas da ANS (RN nº 259/2011 e RN nº 566/2022) e jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 6. A determinação da sentença de custeio do tratamento está vinculada às frequências e modalidades indicadas pelos relatórios médicos atualizados, não configurando condenação genérica ou desprovida de critérios técnicos, sendo a prerrogativa do médico assistente definir a extensão do tratamento. 7. O valor da multa diária (astreintes) de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), é proporcional e razoável, servindo como meio coercitivo para assegurar o cumprimento da obrigação sem configurar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. O recurso é desprovido. Tese de julgamento: "1. As limitações geográficas de planos de saúde não podem prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde quando há inexistência ou insuficiência de prestador credenciado na área de abrangência que atenda às necessidades do beneficiário. 2. É devido o reembolso integral de despesas com tratamento médico realizado fora da rede…

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