Processo 7000251-96.2026.8.22.0001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça de Rondônia Porto Velho - 5º Juizado Especial Cível AVENIDA PINHEIRO MACHADO, nº 777, Bairro Olaria, CEP 76801-235, Porto Velho Número do processo: 7000251-96.2026.8.22.0001 Classe: Procedimento do Juizado Especial Cível Polo Ativo: PEDRO ABIB HECKTHEUER ADVOGADOS DO AUTOR: BRUNO LOPES BILIATTO, OAB nº RO10076A, PEDRO ABIB HECKTHEUER, OAB nº RO6907 Polo Passivo: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO DO REU: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, OAB nº RO7828 SENTENÇA Relatório dispensado na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95. Passo ao julgamento antecipado da lide como já anunciado, nos termos do arts. 355 e 370, ambos do CPC/2015 c/c 5º, da L. 9.099/95, sendo desnecessária a produção de qualquer prova oral. MÉRITO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida pelo autor contra Sul América Companhia de Seguro Saúde, visando ao reembolso integral de consulta médica realizada com profissional fora da rede credenciada, na ausência de nutrólogo em Porto Velho/RO. O autor instruiu a inicial com e-mail de autorização de reembolso integral, emitido pela ré, além dos comprovantes de pagamento, mas alega que, mesmo assim, não obteve a restituição do valor. A ré, em sua defesa, sustenta que o contrato prevê reembolso apenas nos limites contratuais quando há atendimento fora da rede credenciada, salvo circunstâncias excepcionais; não houve negativa de cobertura, mas sim pedido de documentos complementares; o reembolso parcial teria sido motivado pela escolha voluntária do autor por atendimento particular, e que não haveria ausência de rede nem irregularidade a justificar o pedido de reembolso integral; contesta a existência de danos morais, por ausência de conduta ilícita ou ato ofensivo à honra do autor. Resta incontroverso nos autos que, antes da realização da consulta, o autor obteve prévia autorização da ré para reembolso integral, em razão da ausência de profissional nutrólogo credenciado em Porto Velho/RO. De igual modo, não há dúvida de que o autor realizou consulta em nutrologia com profissional fora da rede, cujo valor foi efetivamente desembolsado, conforme comprovante anexado. A decisão da ré de autorizar expressamente o reembolso integral foi formalizada em e-mail datado de 12/08/2024, encaminhado ao autor, no qual consta: "informamos que o reembolso integral foi autorizado para a realização do(s) Procedimento(s) Consulta com a especialidade Nutrologia, na Cidade de PORTO VELHO - RO., em cumprimento às disposições da Resolução Normativa no RN 566/22 (Antiga RN 259/11)". A própria ré reconheceu documentalmente, ao autor, inexistência de profissional nutrólogo disponível em Porto Velho e autorizou o reembolso integral da despesa, vinculando-se à sua manifestação. Após o procedimento, o autor apresentou a documentação exigida, sendo indevida a negativa de reembolso integral, considerando, inclusive, a autorização formal encaminhada ao autor. Assim, faz jus o autor ao ressarcimento integral do valor desembolsado (R$ 600,00). Dessa forma, restou comprovado que não foi opção do autor realizar consulta com médico particular e que a ré negou o pedido de reembolso de forma injustificada, o que configura falha na prestação do serviço. Nesse sentido: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.…

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