Processo 7011972-45.2026.8.22.0001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça de Rondônia Porto Velho - 3º Juizado Especial Cível AVENIDA PINHEIRO MACHADO, nº 777, Bairro Olaria, CEP 76801-235, Porto Velho, Tel: (69) 3309-7000 7011972-45.2026.8.22.0001 AUTOR: JOANA D ARC DA SILVA GUARATHE ADVOGADO DO AUTOR: CLISELE GUARATHE RABELO, OAB nº RO13611 REU: UNIMED CENTRO RONDONIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO DO REU: CHRISTIAN FERNANDES RABELO, OAB nº RO333B SENTENÇA Vistos. Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95. A autora, beneficiária do plano de saúde réu e paciente pós-bariátrica, alega necessidade de exames de Vitamina B1 e B6 para tratar deficiências nutricionais. Informa que houve autorização prévia por parte da requerida para a consulta com médica especialista (nutróloga), mas a operadora negou a cobertura integral dos exames laboratoriais prescritos. Relata ter custeado R$ 410,00 pelos exames, obtendo reembolso parcial de apenas R$ 130,00. Pleiteia a restituição da diferença, a garantia de exames futuros e indenização por danos morais. A ré contesta sustentando a taxatividade do Rol da ANS e a legalidade do reembolso parcial efetuado. 1. Da Autorização Prévia e do Dever de Cobertura É ponto incontroverso que a operadora autorizou a consulta com a médica especialista, reconhecendo a necessidade do acompanhamento médico da autora. A negativa de cobertura dos exames prescritos por essa mesma profissional configura comportamento contraditório, uma vez que, ao autorizar o atendimento especializado, a ré deve arcar com os meios diagnósticos essenciais prescritos para o sucesso do tratamento. A legislação vigente, notadamente a Lei nº 9.656/98 (Art. 10, §13), com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que procedimentos prescritos por médico assistente devem ser cobertos mesmo fora do Rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (...)" A jurisprudência do STJ orienta que a negativa de exames essenciais ao acompanhamento de condições graves é abusiva: STJ — AREsp 2863734 PR 2025/0051568-6 — Publicado em 05/05/2025 (...) o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Assim, é devida a restituição da diferença de R$ 280,00. 2. Dos Danos Morais A conduta da ré, ao autorizar a consulta mas restringir os meios para o diagnóstico, gera quebra da legítima expectativa e agrava a aflição da paciente. Conforme entendimento do STJ, a negativa indevida de cobertura de tratamento médico ultrapassa o mero descumprimento contratual: STJ — AgInt no AREsp 2697601 CE 2024/0267257-6 — Publicado em 23/04/2025 A negativa de cobertura foi considerada abusiva, configurando dano moral, pois agravou a situação de aflição psicológica da paciente. Em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização em R$ 2.000,00 (dois mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para:…

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