Processo 7047665-27.2025.8.22.0001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça de Rondônia 1ª Turma Recursal - Gabinete 03 Avenida Pinheiro Machado, nº 777, Bairro Olaria, CEP 76801-235, Porto Velho, - de 685 a 1147 - lado ímpar Número do processo: 7047665-27.2025.8.22.0001 Classe: Recurso Inominado Cível Polo Ativo: UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA ADVOGADOS DOS RECORRENTES: GEORGIA EDUARDA FERNANDES RODRIGUES, OAB nº RO13138A, RODRIGO OTAVIO VEIGA DE VARGAS, OAB nº RO2829A, ERICO CABOCLO DE MACEDO, OAB nº AM7685A Polo Passivo: JODEILSON DE LIMA DIAS ADVOGADO DO RECORRIDO: JOAO ALENCAR VIEIRA NETO, OAB nº RO12726A RELATÓRIO Relatório dispensado, nos moldes do art. 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado Cível FONAJE nº 92. VOTO Conheço do recurso, eis que presentes os requisitos de admissibilidade recursal. A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (Eylia), prescrito à parte autora, ora recorrida, bem como ao consequente dever de reembolso dos valores despendidos e indenização por danos morais. Conforme se extrai dos autos, a recorrida foi diagnosticada com alta miopia no olho esquerdo, associada a risco de cegueira irreversível, tendo a médica assistente indicado, em caráter de urgência, a aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico (id.30397173). A operadora de saúde, por sua vez, negou a cobertura sob o fundamento de que o caso não se enquadra nos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização Técnica nº 74 da ANS. Todavia, analisando os elementos constantes dos autos em cotejo com a legislação de regência, entendo que assiste parcialmente razão à recorrente, explico. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelece, em seu art. 5º, princípios fundamentais que devem nortear a assistência à saúde suplementar, dentre os quais se destacam a integralidade das ações e a utilização das melhores práticas baseadas em evidências científicas. Tais diretrizes possuem caráter vinculante e devem orientar a interpretação das demais normas regulamentares, inclusive as Diretrizes de Utilização (DUTs). Nesse contexto, o art. 6º, §1º, da referida resolução é expresso ao dispor que os procedimentos constantes do rol são de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente. No caso concreto, o procedimento indicado, tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, encontra-se previsto no Rol da ANS, sendo incontroversa sua prescrição por profissional habilitado, com justificativa clínica idônea e lastreada em risco concreto de perda visual irreversível. Ademais, o próprio contrato firmado entre as partes prevê cobertura para os procedimentos constantes do Rol da ANS destinados ao tratamento de doenças classificadas pela CID-10, sendo certo que a patologia apresentada pela autora (alta miopia com complicações) insere-se no capítulo das doenças oftalmológicas. Embora a operadora sustente a incidência restritiva da DUT nº 74, entendo que sua aplicação não pode se dar de forma mecânica e dissociada das peculiaridades do caso concreto, sob pena de afronta aos princípios da integralidade da assistência e da proteção à saúde do consumidor. Com efeito, a limitação baseada exclusivamente em critérios padronizados, desconsiderando a urgência e a gravidade da condição clínica, notadamente o risco de cegueira irreversível, revela-se desarrazoada e…

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