Processo 7070615-98.2023.8.22.0001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça de Rondônia Gabinete Presidência do TJRO Rua José Camacho, nº 585, Bairro Olaria, CEP 76801-330, Porto Velho, - de 480/481 a 859/860 Número do processo: 7070615-98.2023.8.22.0001 Classe: Apelação Cível Polo Ativo: UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA ADVOGADOS DO APELANTE: RODRIGO OTAVIO VEIGA DE VARGAS, OAB nº RO2829A, RAFAEL NEVES ALVES, OAB nº RO9797A Polo Passivo: LOURDES APARECIDA BEZERRA ADVOGADO DO APELADO: RODRIGO BORGES SOARES, OAB nº RO4712A DECISÃO Vistos. Trata-se de recurso especial interposto pela Unimed Porto Velho - Sociedade Cooperativa Médica Ltda, com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal, no qual aponta como dispositivos violados os arts. 10, II, §§ 4º e 13, e 35-C da Lei n. 9.656/98; o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/00; e os arts. 927, I, 489, § 1º, IV, e 1.022 do Código de Processo Civil; os arts. 186, 187, 421-A, 422 e 927 do Código Civil; e contrariedade à Resolução Normativa da ANS n. 424/2017 e ao Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça. Consta do acórdão recorrido a seguinte ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSUMOS E MATERIAIS. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação contra sentença que reconheceu a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer integralmente insumos e materiais prescritos por médico assistente para cirurgia de paciente portador de artrose grave no quadril, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em analisar (i) se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde quanto ao fornecimento de materiais cirúrgicos indicados por médico assistente, sob alegação de existência de itens “similares”; e (ii) se a negativa de cobertura, nas circunstâncias dos autos, enseja indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura fundada em suposta similaridade dos materiais, sem comprovação inequívoca de equivalência clínica e em prejuízo da prescrição médica individualizada, é ilegítima e abusiva. 4. A jurisprudência do STJ privilegia a indicação do profissional médico responsável pelo paciente, exigindo, para afastá-la, contraprova técnica direta e personalizada, e não meros pareceres genéricos de junta médica. 5. Presentes respaldo no rol da ANS e prescrição fundamentada, descabe à operadora restringir a cobertura com base em justificativas abstratas. 6. A recusa de cobertura injustificada ou insuficientemente motivada, especialmente em caso de doença grave e incapacitante, configura violação a direito de personalidade e gera o dever de indenizar por dano moral, não se tratando de mero dissabor ou inconveniente. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não provido. Tese de julgamento: “É ilícita a negativa de plano de saúde em fornecer integralmente insumos e materiais prescritos por médico assistente, salvo evidência técnica específica e individualizada, devendo a recusa injustificada de cobertura, em caso de tratamento indispensável e urgente, ser indenizada por dano moral.” Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 06.10.2020; STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 21.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas…

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