Processo 8007906-72.2022.8.05.0080

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA   2ª Vice Presidência  Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007906-72.2022.8.05.0080 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR (OAB:CE7216-A), BRUNO TEIXEIRA MARCELOS (OAB:RJ136828-A) APELADO: T. M. M. G. e outros Advogado(s): MICHELLE DA LUZ BASTOS (OAB:BA49264-A)               DECISÃO   Vistos etc.   Trata-se de Recurso Especial (ID 101781134) interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, com fulcro no art. 105, inciso III, alíneas a e c, da Constituição Federal, em face de acórdão que, proferido pela Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, afastou a preliminar suscitada, conheceu e negou provimento ao recurso.   O acórdão está ementado nos seguintes termos (ID 99595967):   DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR AUTOGESTÃO. MENOR. TDAH E EPISÓDIO DEPRESSIVO (CID F90.0 + F32). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde coletivo por autogestão contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada em favor de menor diagnosticado com TDAH e episódio depressivo (CID F90.0 + F32). 2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (a) confirmar a tutela de urgência; (b) determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, prioritariamente na rede credenciada; (c) admitir reembolso condicionado à comprovação documental, na hipótese de inexistência de profissionais habilitados na rede da operadora; e (d) julgar improcedente o pedido de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde coletivo por autogestão está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor com TDAH e episódio depressivo, à luz do rol da ANS e do Tema 1.082/STJ; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de terapias sob o argumento de suposto caráter educacional; (iii) determinar os parâmetros de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Tratando-se de plano de saúde coletivo por autogestão, aplica-se a Súmula 608/STJ, afastando-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor, devendo a controvérsia ser solucionada à luz da Lei n.º 9.656/98, das normas regulatórias e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil). 5. O rol de procedimentos da ANS possui natureza de taxatividade mitigada (Tema 1.082/STJ), admitindo-se cobertura em hipóteses excepcionais; a Lei n.º 14.454/2022 estabelece que o rol constitui referência básica e prevê critérios para autorização de tratamentos não listados quando comprovada a imprescindibilidade terapêutica. 6. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de procedimento necessário à preservação da saúde do paciente. 7. A sentença limitou-se a assegurar o custeio do tratamento multidisciplinar conforme prescrições médicas, sem impor cobertura de atividades de cunho educacional, pedagógico ou escolar, nem intervenções domiciliares ou em ambiente…

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