Processo 8161605-24.2025.8.05.0001

8161605-24.2025.8.05.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: FABIANO DE OLIVEIRA SILVA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE   SENTENÇA I - RELATÓRIO Fabiano de Oliveira Silva, qualificado nos autos, ajuizou AÇÃO COMINATORIA C/C TUTELA URGÊNCIA em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, também qualificada nos autos. Em sua petição inicial, o autor afirma ser beneficiário de plano de saúde gerido pela empresa ré, na modalidade coletivo por adesão, estando adimplente com suas contraprestações mensais. Narra que sofre de instabilidade crônica no joelho direito secundária a uma lesão completa do ligamento cruzado anterior, associada a desalinhamento mecânico em varo e degeneração cartilaginosa do compartimento medial. Esclarece que, mesmo após ter passado por uma artroscopia anterior e por tratamento fisioterápico conservador, evoluiu com dor persistente, falseios frequentes e limitação funcional importante. Aponta que o seu médico assistente prescreveu a realização conjunta de cirurgia de osteotomia valgizante do joelho direito associada à reconstrução do ligamento cruzado anterior, indicando a urgência do ato diante do risco de progressão da patologia e perda funcional irreversível. Aduz, por fim, que houve recusa indireta por parte da operadora e do hospital credenciado quanto à liberação do procedimento. A decisão inicial de ID 517492343 deferiu a tutela de urgência antecipada. Na mesma oportunidade, foi deferido o benefício da gratuidade da justiça e determinada a inversão do ônus da prova. Regularmente citada, a empresa ré apresentou contestação. Em sede preliminar, arguiu a existência de conexão e prevenção; inépcia da inicial pela suposta ausência de procuração válida; impugnação ao valor da causa; impugnação à assistência judiciária gratuita concedida ao autor; e, por fim, ausência de requerimento administrativo. No mérito,  alegou a insuficiência do relatório médico unilateral, a ausência de requerimento administrativo prévio para a realização do procedimento cirúrgico e a proximidade temporal entre duas cirurgias semelhantes, circunstância que, segundo sustenta, comprometeria a demonstração da efetiva necessidade da nova intervenção. Aduziu, ainda, a legitimidade das cláusulas limitativas de cobertura, a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do sistema mutualista e a inaplicabilidade da inversão do ônus da prova. Requereu, ademais, a realização de perícia médica judicial, com o objetivo de verificar a real necessidade da nova cirurgia e, subsidiariamente, pleiteou a dilação do prazo para cumprimento da obrigação, bem como a redução das astreintes.   A parte autora apresentou réplica à contestação, refutando integralmente as preliminares e defendendo o julgamento de procedência dos pedidos autorais. A ré interpôs Agravo de Instrumento, o qual foi conhecido, porém, improvido. Diante do atraso inicial no cumprimento da liminar noticiado pelo autor, o Juízo proferiu decisão no ID 522049459 majorando a multa diária para o patamar de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 60.000,00, determinando nova intimação da operadora. No ID 523871746, a operadora ré manifestou-se informando a emissão da respectiva guia de autorização de ID 523871747, alegando o cumprimento da obrigação imposta. O autor manifestou-se informando que a intervenção cirúrgica foi realizada com êxito na data de 15/11/2025, restando exaurida a obrigação de fazer, razão pela qual requereu o julgamento antecipado da lide.…

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