Processo 8175265-56.2023.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA   2ª Vice Presidência  Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8175265-56.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência APELANTE: JULIANA DE SOUZA ROCHA e outros Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472-A), BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB:PE21678-A) APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB:PE21678-A), ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472-A)               DECISÃO   Vistos, etc.   Trata-se de Recurso Especial (ID 100583049) interposto por JULIANA DE SOUZA ROCHA, com fulcro no art. 105, inciso III, alíneas a e c, da Constituição Federal, em face de acórdão que, proferido pela Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, negou provimento ao recurso da autora, e deu parcial provimento ao recurso da ré, para "afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais fixada na sentença de mérito".   O acórdão está ementado nos seguintes termos (ID 94515597):   Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE COBERTURA. REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO AFASTADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação cível interpostos por ambas as partes contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, com realização por equipe e hospital da rede credenciada da ré, bem como fixando indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) definir se é cabível a realização da cirurgia bucomaxilofacial com profissional fora da rede credenciada da operadora de saúde; (ii) estabelecer se houve negativa abusiva de cobertura pela ré; (iii) analisar se o contrato de plano de saúde se encontrava vigente à época da solicitação do procedimento; (iv) verificar se a autora faz jus ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede; (v) determinar se estão presentes os pressupostos para condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura por parte da operadora configura conduta abusiva quando os procedimentos indicados estão incluídos no rol da ANS, sendo vedado à operadora interferir na escolha do tratamento prescrito pelo profissional responsável, especialmente diante de laudo pericial que confirma a necessidade médica do procedimento. A existência de cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, conforme disposto na RN nº 262/2011 da ANS e Súmula Normativa nº 11 da ANS, impõe o dever de custeio pela operadora, desde que os critérios técnicos sejam preenchidos, como ocorreu no caso concreto.  A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia bucomaxilofacial indicada por profissional habilitado quando o procedimento foi solicitado durante a vigência do contrato, ainda que este venha a ser posteriormente cancelado. A possibilidade de reembolso ou realização de procedimento fora da rede credenciada depende da inexistência de prestador habilitado na rede, o que não foi demonstrado nos autos. A jurisprudência do STJ admite tal hipótese apenas de forma excepcional. A negativa de cobertura, embora posteriormente reconhecida como indevida, foi motivada por parecer da junta médica da operadora, afastando…

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